En las primeras páginas del libro "Pensar, clasificar" de Georges Perec leo: "Ordeno a menudo mi mesa de trabajo. Ello consiste en poner todos los objetos en otra parte y en recolocarlos uno por uno. Froto la mesa de vidrio con un trapo y también hago lo mismo con cada objeto. El problema consiste entonces en decidir si tal objeto debe estar o no en la mesa...", al tiempo que intento elaborar una lista de las lecturas que recomendaría a cualquier residente que en unos días comience su andadura por la residencia. Lista que decido elaborar cuando ahora se cumplen diez años desde mi inicio de ese camino y que como (casi) todas las listas estará inacabada y podría ser mucho más matizada.
Comenzaría por recomendar algunas lecturas que se relacionan con la medicina en general y la atención primaria en particular:
Este texto es un resumen de la charla que Juan Gérvas, médico general jubilado, realizó a los estudiantes de primero de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, en 2010. Partiendo de la premisa de que el desarrollo tecnológico convierte cada vez más al médico en un profesional aséptico y científico, distante y ajeno, el autor anima a los estudiantes (y profesionales) a estudiar y formarse, a ser cortés, a ofrecer empatía y piedad, a ser médico que defienda a los pacientes de los abusos de la tecnología. “Ser” requiere pensar “en dónde” y “cómo”.
Julian Tudor Hart es un médico de familia inglés que enunció hace más de cincuenta años la llamada “ley de los cuidados inversos”: el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población, y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más fuertes. En su texto “Generalistas y Especialistas” realiza un recorrido sobre la historia del sistema sanitario público inglés (NHS) concluyendo que entre 1948 y 1979, el NHS era mucho más eficiente que cualquier otro sistema sanitario universal era que había mantenido, sin darse cuenta, a los generalistas comunitarios en su papel de porteros para la atención especializada y de depositarios de confianza e intérpretes de las historias vitales de los enfermos y que podían mantener los fragmentos especializados de la asistencia juntos como un todo global.
Bárbara Starfield (1932-2011), fue pediatra y profesora de política y gestión sanitaria en la Universidad Johns Hopkins, de Baltimore (EEUU). En este artículo escrito tras su muerte repentina podemos reconocer que su recuerdo va unido a la atención primaria casi de forma inexorable a la atención primaria (AP). Describió un marco teórico para conceptualizar la AP con sus cuatro funciones básicas: es el primer contacto y puerta de entrada al sistema sanitario (Accesibilidad), se orienta a la atención a la persona a lo largo del tiempo (Longitudinalidad), cubre todas las necesidades en salud de las personas derivando únicamente los problemas demasiado inusuales como para mantener competencias (Globalidad) y coordina la atención cuando las personas reciben servicios de otros niveles asistenciales (Coordinación). En las diferentes publicaciones disponibles a lo largo de su trayectoria profesional encontramos una idea vertebral: existe evidencia robusta de que una atención primaria de calidad mejora los resultados en salud, con mayor equidad y menores costos, y que por esta razón los sistemas sanitarios deben estar orientados a la atención primaria.
Josep Casajuana y Juan Gérvas, ambos médicos generales, plantean que, aunque tras 30 años del inicio de la reforma de la Atención Primaria se han conseguido cambios y mejoras, es necesario considerar la actual paralización de ésta. Analizan las causas y realizan propuestas considerando también la experiencia en otros sistemas sanitarios. Un texto cuya lectura nos interpelará y recordará que es necesaria la acción si queremos asumir el protagonismo de la renovación de la atención primaria. Dividido en dos grandes partes en las que se conjuga la visión más micro (desde la consulta) a la visión más meso-macro y sin olvidar el recorrido histórico y a otros escenarios.
Mercedes Pérez-Fernández, médico general jubilada, plantea en este texto que los médicos suelen debatir sobre las cuestiones éticas “grandes”, por ejemplo sobre eutanasia. Sin embargo, en cada consulta se plantea al menos el dilema ético de decidir entre la irracionalidad romántica (todo para el paciente) y la irracionalidad técnica (todo para la organización). El quehacer diario tiene un potencial de reflexión que necesita ser tenido en cuenta.
Continuaría con lecturas relacionadas con los pacientes, su vida:
Iona Heath es médico generalista en un barrio pobre de Londres desde 1975 , estando también vinculada a otros ámbitos estrechamente relacionados con la práctica clínica, como son los Comités de Ética, la comisión de Genética o el grupo de Desigualdades en Salud. En este pequeño libro, que se inicia con un escrito de John Berger sobre el cambio en la forma y el lugar de morir, encontramos ocho capítulos escritos por Iona Heath donde se entremezclan su experiencia con la muerte a través del trabajo con sus pacientes, reflexiones, dudas y sentimientos derivados de ella, sin olvidar la (con)vivencia con su entorno y su biografía. Todo ello con un eslabón común: las referencias a obras literarias, poesía y pensadores que, parece, guían su camino. Por último, las doce tesis de Berger, a modo de conclusión, nos recuerdan algunas ideas concisas y claras expuestas en los capítulos anteriores y su teoría de que el capitalismo deshumanizó la experiencia de la muerte.
Susan Sontag (1933-2004) fue una escritora y guionista estadounidense. En los años setenta enfermó de cáncer y durante los dos años y medio que duró la quimioterapia que le aplicaron, los médicos le dieron pocas esperanzas de curarse y convivió con otros pacientes en condiciones similares. Ella se rebeló contra la situación en que la sociedad la había colocado y contra las reacciones de vergüenza y culpa que notó en los otros enfermos. Reflexiona sobre lo que estaba viviendo y con gran lucidez escribió este ensayo. En uno de sus primeros párrafos podemos leer: “La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía: la del reino de los sanos, y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar”.
Juan Irigoyen se presenta en su blog como “Hijo de Pedro y María Josefa. Ha sido activista en el movimiento estudiantil y militante político en los años de la Transición, sociólogo profesional en los años ochenta y profesor de Sociología en Universidad de Granada desde 1990″. Actualmente sigue enseñando sobre sociología y salud en la Universidad de Granada y escribe en su blog “Tránsitos intrusos” y éste es el primer post dedicado a su experiencia como paciente diabético. Recomendable éste primer post y los que le suceden para entender que el tiempo compartido en la consulta es sólo un paréntesis en la vida los pacientes.
“En una palabra tuya bastará para sanarme” Roberto Sánchez, médico de familia escribe textos sobre aquello que nunca se explicarán en las facultades ni en los cursos de formación continuada ni se valoran en las publicaciones al uso, pero que contiene gran parte de esos datos blandos que sostienen y dan sentido a las historias de las que somos partícipes, dentro y fuera de consulta.
Hay territorios más allá de las cuatro paredes de la consulta y más uniformes que las batas. En este texto Beatriz Aragón, médica de familia, nos hace cuestionarnos sobre el quehacer más allá de nuestro territorio habitual y del dominio del lenguaje biomédico.
Y después les suceden otras sobre la relación paciente-profesional (y viceversa):
Según la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el consentimiento «es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud». Para consentir es necesario estar informado. Pero cuando hablamos de consentimiento informado no sólo se hace referencia a la necesidad de aceptación de pruebas diagnósticas y tratamientos por parte de los pacientes, sino una forma de entender la práctica clínica y la relación del profesional con el paciente. En este artículo Pablo Simón, médico de familia, plantea de forma concisa y clara diez ideas argumentadas sobre el consentimiento informado.
Este artículo está escrito por uno de los protagonistas de la historia, en concreto por el profesional. David Merenstein, un residente de tercer año que fue condenado por "practicar" la decisión clínica compartida con un paciente a propósito de la solicitud del PSA, escribió esta historia. Historia que pone de manifiesto que lo difícil, en ocasiones no es decidir, sino afrontar las consecuencias de una decisión "moralmente" correcta.
En este texto los autores abordan el tema de la prevención cuaternaria, aquella perspectiva y práctica que consiste en proteger a los pacientes de las consecuencias de la actividad innecesaria, inadecuada o excesiva del sistema sanitario, en salud mental. La prevención cuaternaria resulta fundamental en cualquier ámbito y aquí lo analizan en lo referente a la no medicalización de procesos psicológicos desagradables pero que no constituyen enfermedad, como el exceso de actuaciones del sistema sanitario en pacientes psiquiátricos. El uso de neurolépticos en ancianos, la medicalización del duelo o el fomento bienintencionado de la dependencia de los pacientes en vez de su autonomía son algunos ejemplos de actuaciones a evitar.
Sackett, médico canadiense pionero de la Medicina basada en la evidencia, tras demostrarse los efectos adversos de la profilaxis hormonal de la enfermedad coronaria en mujeres menopáusicas, escribió este editorial indignado titulado la arrogancia de la medicina preventiva describe tres rasgos (de arrogancia) de la medicina preventiva : el ser asertiva, presuntuosa y soberbia. Un texto de referencia para no olvidar los efectos adversos que genera la práctica médica, y por extensión sanitaria.
Y acabaría con dos lecturas sobre la investigación, cuyo nexo común son un alegato a la curiosidad y a la práctica de la observación atenta... de esa realidad que nos muestralo que pasa cuando no pasa nada, como escribe Perec.
- Condicionantes, necesidades y prioridades en investigación en atención primaria de Josep Casajuana y JR Laporte.
Dedicada a todas las personas que, de una u otra forma,
me han descubierto estas lecturas y sus territorios.
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