Tolerar la incertidumbre :la revolución pendiente en medicina

Jordi Varela

Arabella Simpkin (Harvard Medical School) y Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicado "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un artículo que me ha parecido inspirador para seguir con el discurso que abrí en "Contra la medicina de manual", a raíz de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen y Joshua Kosowsky.

"A pesar de que los médicos —dicen los autores— saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".

Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.

Para superar este callejón sin salida, les hago dos propuestas revolucionarias: a) que los médicos dediquen más tiempo a hablar con los pacientes complejos y b) que se fomente el razonamiento clínico de calidad, lejos de la medicina de manual.

Primera propuesta: más tiempo para hablar

En todo el mundo, a menudo con razón, los médicos se quejan de no tener tiempo. Dicen, de manera casi universal, que para ellos es más eficiente prescribir y recetar que no explicarse y escuchar, que si tuvieran que destinar demasiado tiempo a hablar, no podrían cumplir con los objetivos de eficiencia que les imponen los de arriba. Sin embargo, en "Adding Value by Talking More", Robert Kaplan y colaboradores desmontan estos argumentos, identificando diversos estudios que demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es más barato que los tratamientos, las pruebas y las hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no haber hablado lo suficiente con los pacientes y, todavía más, si nos ceñimos a los pacientes crónicos, se ha demostrado que el solo hecho de sentirse escuchados mejora su adherencia a los tratamientos y, por tanto, la efectividad clínica.

En Kaiser Permanente Colorado han establecido un programa ("Primary Care Plus") para pacientes complejos que, de manera prioritaria, necesitan ser escuchados y, por tanto, los profesionales que se dedican al programa no tienen restricciones de tiempo. Fruto de esta nueva receptividad, los costes de cada visita son un 21% más caros, pero los de hospitalización son un 74% más baratos (ambas cifras han sido comparadas con un grupo control).

Segunda propuesta: razonamiento clínico de mayor calidad

Disponer del tiempo necesario para atender a las personas con complejidades clínicas es una condición imprescindible, y ahora vemos que eficiente e incluso efectiva, pero esto no servirá de nada si los médicos no están preparados para formular preguntas abiertas en vez de llenar formularios. Los formadores (profesores y tutores de residentes) deben volver, como los maestros de antes, a enseñar a los más jóvenes que en los relatos de los pacientes, en la historia clínica y en la exploración física es donde está el desatascador del proceso diagnóstico y, por este motivo, los millennials, tan preparados en tantos aspectos, si quieren practicar la medicina, deberán aprender a tolerar la incertidumbre.

La revolución pendiente es la de saber incorporar a los pacientes en el manejo de las incertidumbres propias de muchos procesos patológicos. Algunos habían pensado que ahora era el momento de la inteligencia artificial, pero por mucho que se esfuerce, esta gran innovación de la esfera cibernética está aún lejos de sustituir la esencia del razonamiento clínico.