Ser libre : entrevista a Nina Simone

Arthur Schopenhauer. Parerga y Paralipómena.

"Unos puercoespines se juntaban mucho en una fría noche de invierno para evitar congelarse con el calor mutuo. Pero pronto sintieron las púas, lo que volvió a distanciarlos. Cuando la necesidad de calor los volvió a aproximar, se volvió a repetir el mismo problema, de tal manera que oscilaron entre los dos males hasta que encontraron la distancia adecuada entre ellos en la que mejor podían resistirlo. Así empuja la necesidad de compañía, surgida del vacio y de la monotonía del propio interior, a que se junten los hombres, pero sus muchos atributos repugnantes y errores insoportables vuelven a separarlos. La distancia media que al final encuentran, y en la que pueden durar un estar en compañia, es la cortesía y las buenas costumbres.

Dialogos de Platón ( medicina muda y medicina comunicativa)

Desde el principio de la historia han coexistido siempre una medicina muda y otra comunicativa; ya en el diálogo de Platón, Leyes, se diferencian claramente la medicina para esclavos (simple "veterinaria para hombres", decía Laín Entralgo, rudimentaria, artesanal, sin diálogo alguno) y la destinada a ciudadanos libres y ricos (basada en la conversación amistosa, el conocimiento personal y familiar, la argumentación persuasiva).

Hay  médicos elitistas , que siguen haciendo  medicina de esclavos y de ricos , sobre todo en países tercermundistas , lo he visto en Mexico , Argentina , Marruecos , Angola , Guatemala , y etccccc

Age quod agis ( haz lo que haces )

Abducidos por la pantalla

La historia clínica electrónica (HCE) ha sido y está siendo un gran apoyo para la calidad del trabajo clínico. Supongo que no hay que insistir demasiado en ello, ya que los avances que ha aportado la HCE eran impensables no hace demasiado tiempo, como, por ejemplo: haber dejado atrás la tradicional mala letra de los médicos, el impulso a la prescripción electrónica, la centralización de los bancos de datos, la disponibilidad de información clínica en red, la integración de imágenes diagnósticas, la posibilidad de planear consultas no presenciales, y un largo etcétera. El éxito está siendo tan grande que ahora este vehículo, la HCE, está siendo reclamado para que sirva de transporte para todo tipo de requerimientos: controles de calidad, objetivos del contrato, datos de los códigos específicos, de las guías de práctica clínica o incluso de ciertas pautas que deben cumplirse. A pesar de los avances, muchos pensamos que se ha alcanzado un punto de inflexión en el que la demanda de tiempo médico que hace el ordenador está empezando a ir en contra de la calidad del trabajo clínico.

La Dra. Danielle Ofri, médico en Bellevue Hospital y profesora en NYU School of Medicine, en un artículo en The New York Times, recoge los resultados de tres trabajos observacionales sobre la distribución de los tiempos de los médicos entre la historia clínica electrónica (tecleo y pantalla) y la dedicación a los pacientes (entrevista y exploración). Los resultados de estos estudios, en resumen, serían los siguientes: a) Annals of Family Medicine, gana el ordenador con más del 50%, b) Health Affairs, gana el ordenador con más del 50%, y c) Annals of Internal Medicine, 2/3 del tiempo de los médicos destinado a cumplimentar la documentación electrónica y 1/3 al trabajo clínico directo.

En el artículo, la Dra. Ofri dice: "Cada vez recibo pacientes más mayores y con más complicaciones y por eso intento dedicar más tiempo al trabajo propiamente clínico. Esta, creo, es la esencia de la buena medicina, pero me encuentro que en los consultorios de hoy, nada de lo que pueda hacer en bien de los pacientes no existe hasta que los requerimientos de la HCE no son cumplimentados". La bestia es insaciable -continúa la autora- y cada vez necesita más y más alimentos. Todo el tiempo que dedico a la actividad humana me la acaba reclamando y, como que se lo debo, luego me toca quedarme hasta tarde, solo para contentar sus ansias.

Para terminar el artículo, la Dra. Ofri hace dos propuestas para ayudar a superar la situación: a) convendría elaborar un indicador de tiempo de médico destinado al ordenador, marcar unos límites y penalizar los excesos, y b) se deberían tratar los fabricantes de HCE como proveedores de material sanitario, de manera que puedan ser multados cuando se demuestre que sus productos, por carencias o inadecuaciones en el diseño funcional, hagan que los médicos se alejen del trabajo clínico.

Danielle Ofri nos recuerda que Sir William Osler (1849-1919) escribió a finales del siglo XIX: "Jabón, agua y sentido común son los mejores desinfectantes", pero hizo falta más de un siglo para que la medicina incorporara el lavado de manos como una de las mejores inversiones para la salud de las personas. Esperamos que el sentido común tarde menos para conseguir poner la HCE en su lugar.

Jordi Varela

Editor

El otro lado : De el Blog : El gerente demediado

El otro lado

Siendo residente de primer año apareció un buen día por la guardia un adjunto largo y delgado que tenía dos costumbres insólitas. La primera era bajar por la urgencia, algo a lo que la mayor parte de sus colegas no nos tenían acostumbrados. La segunda era aún más pintoresca: presentarse a los pacientes personalmente: con gesto serio y voz cálida les estrechaba la mano, mientras les decía su nombre y su cargo. No recuerdo quien se asombraba más, si el resto del equipo de guardia o los pacientes, acostumbrados a que casi nadie les mirase a la cara.  Pronto descubrimos que venía de estar una larga temporada en Estados Unidos, lo que en cierta forma nos tranquilizó: al fin y al cabo debía ser un nuevo invento gringo (como los gorritos de quirófano), que pronto pasaría de moda. Desconozco donde está ahora aquel médico tan respetuoso, y si sigue realizando la misma rutina educada con cada paciente. Ojalá sea así.

Lo he recordado ahora al leer la iniciativa promovida por la Dra. Kate Granger, principal impulsora de la campaña “Hello my name is” ( Hola, mi nombre es…”) dirigida a recordar a todos los profesionales ( médicos, enfermeras, administrativos,…) la importancia de presentarse ante los pacientes. Granger considera que esas “pequeñas cosas” ( que cantaba Serrat) son de importancia capital en la práctica clínica. Entre ellas está el que alguien se siente junto a ti en vez de informarte de pie, que te coja la mano cuando te note disgustado o preocupado, que sea capaz de dedicarte un tiempo extra para escuchar tus temores, que sea cuidadoso y respetuoso cuando te explora. En definitiva que ejerza otra de las viejas virtudes no incentivadas por ningún servicio sanitario: la compasión.

Para ser consciente de todo ello, Kate Granger, geriatra del hospital de Leeds, tuvo que vivir en carne propia lo que es ver el mundo a través de los ojos de un paciente. Sus experiencias como paciente terminal las recogió en un libro ( The other side) y en un blog impresionante ( drkategranger).

Sobre las experiencias de profesionales sanitarios “desde el otro lado” lleva tiempo escribiendo Jonathon Tomlinson en su imprescindible blog en el BMJ, la última hace solo unos días. En ella reflexiona sobre la sorpresa que conlleva comprobar que muchas de las prácticas, rutinas y costumbres que aplicaban a sus pacientes muchos profesionales cuando estaban sanos, sean tan frustrantes y decepcionantes cuando el que las recibe es uno mismo. Sobre lo poco que se utiliza esa fuente de conocimiento tan valiosa como es la experiencia de enfermedad en las facultades de medicina, en las escuelas de enfermería, en los servicios sanitarios de todo el mundo. Una preciosa vía de aprendizaje, las narrativas de las relaciones entre clínicos y pacientes, que sigue siendo invisible para muchos. A través de las que descubrimos que buena parte de los errores de los médicos no son revelados por los pacientes. Que expertos en medicina basada en pruebas acaban recurriendo (cuando son ellos los pacientes) a medicinas alternativas de escaso fundamento científico. Que ignoramos el hecho de que la prevalencia de las enfermedades mentales no solo no es menor entre clínicos que en la población general, sino que pensamientos sobre el suicidio son mucho más frecuentes entre nosotros ( 1 de cada 5 estudiantes de medicina, 1 de cada 10 médicos frente a 1 de 45 en la población general).

Tomlinson señala la experiencia de una estudiante de medicina, autora de otro blog estremecedor (The patient patient) en el que Anya de Long describe el cambio de percepción que se produce de ser rotante en una consulta de reumatología a pasar a ser ella la enferma. Como los pacientes son solo simples nombres en una lista,  administrados cada quince minutos, cuando uno es el que pasa consulta. Y como se viven esas mismas consultas cuando es uno mismo el que está al otro lado: como se preparan durante semanas las preguntas, las dudas, los resquicios de esperanza, para recibir en muchas ocasiones respuestas de trámite, vagas y genéricas, sin dejar de mirar el ordenador.

Por desgracia hay que pasar a estar en el otro lado para comprobar, como Kate Granger, cuanto se aprende de los pacientes si uno está atento y receptivo a todo ello. De sus vidas, del impacto de la enfermedad en sus vidas, de la repercusión que causa en sus familias.

Otro médico general, Liam Farrell, escribió: "cuando te enfrentas tan descarnadamente a tu propia vulnerabilidad, entiendes a los pacientes mucho mejor…somos frágiles, somos humanos, las cosas malas también nos suceden a nosotros, como a cualquier otro. Creo que somos conscientes de nuestra propia mortalidad, de la fragilidad de la vida, aprendemos a no sentirnos culpables por buscar ayuda, y también a estar atentos a los demás, a preocuparnos por la salud de los demás”.

Lástima que haya que pasar al otro lado para darnos cuenta.

(Imagen: fotograma de la película The Doctor, dirigida por Randa haines, de 1991)

Wislawa Szymborska . poema

"Lo reconozco, ciertas palabras
me crean problemas.
Por ejemplo los estados llamados ‘sentimientos’
no consigo hasta ahora explicarlos de forma exacta
Lo mismo con ‘el alma’, palabra-acertijo.
De momento concluyo que es un tipo de niebla,
en teoría más duradera que los organismos mortales.
Sin embargo, mi mayor problema es la palabra ‘soy'.
Tiene la apariencia de una acción común,
realizada de forma general, pero no colectiva,
en un antetiempo presente,
de aspecto imperfectivo,
si bien, como se sabe, ya hace mucho perfectivo”.